Disturbi Psichiatrici: Depressione e Disturbo BipolareContenuti• Quadri clinici dei disturbi dell'umore: depressione, mania e stati misti
• Il decorso dei disturbi dell'umore
• Le forme bipolari Tipo II
• La diagnosi d'ipomania e la depressione bipolare
• Cenni sulle modalità di trattamento
Quadri clinici dei disturbi dell'umoreI disturbi dell'umore si manifestano sotto forma di quadri depressivi, maniacali o attraverso i cosiddetti stati misti. Ciascuna di queste forme morbose presenta peculiarità che riguardano il tono affettivo (umore), la psicomotricità, la cognitività e la funzionalità del sistema nervoso vegetativo.
Le manifestazioni depressive• Umore: è orientato verso la tristezza ed il pessimismo, completamente “impermeabile” agli accadimenti esterni; viene persa la capacità di provare emozioni e di avvertire le sensazioni piacevoli (anedonia).
• Sintomi psicomotori: è tipica la mancanza di energie, la mimica è molto ridotta ed è volta a trasmettere sensazioni di tristezza e di dolore profondo (“facies depressiva”), il soggetto appare rallentato nei movimenti mentre il linguaggio è “scarno”, poco fluido.
• Sintomi cognitivi: sono tipiche le difficoltà di concentrazione, attenzione e memoria così come la visione negativa di sé, del mondo e del futuro, l'indecisione e le idee di morte. Nelle forme depressive con sintomi psicotici sono presenti anche tematiche deliranti il cui contenuto può essere “congruo” (colpa, rovina etc.) o “incongruo” (tematiche di persecuzione etc.) all'umore.
• Sintomi neurovegetativi: riduzione della libido, disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia), disturbi dell'appetito (anoressia o iperfagia), disturbi fisici (mal di testa, stitichezza etc.) sono manifestazioni tipiche dei quadri depressivi.
Le manifestazioni espansive (maniacali)• Umore: è orientato all'euforia, alla disinibizione comportamentale, alla giocosità, all'ottimismo con sensazioni di estremo benessere; nelle forme più gravi di espansione dell'umore si possono avere manifestazioni di “beatitudine” di profonda “sintonia” ed “armonia” con la natura e con il resto dell'umanità; l'umore maniacale è tuttavia molto instabile per cui anche piccole frustrazioni possono scatenare reazioni, peraltro brevi e transitorie, di aggressività o di profonda tristezza con crisi di pianto.
• Sintomi psicomotori: le manifestazioni più caratteristiche sono l'iperattività, l'impulsività, la vivacità della mimica, l'accelerazione ideica (le idee si affollano nella mente a ritmo incessante per cui diventa difficile controllarne la concatenazione), la logorrea (il paziente parla continuamente ed è difficile interromperlo), la graforrea (il paziente può trascorre buona parte della giornata a scrivere lettere, proteste, denunce; lo scritto è ricco di sottolineature, punti esclamativi ed interrogativi, grossolani errori grammaticali).
• Sintomi cognitivi: ne fanno parte le idee di grandezza, d'ipervalutazione delle proprie caratteristiche fisiche, intellettuali, delle proprie disponibilità economiche etc.; nelle forme maniacali più gravi possono essere presenti deliri di grandezza che vertono su tematiche storiche, politiche, finanziarie, sessuali etc. (ad esempio, il paziente è convinto di avere origini nobili, vanta amicizie con personaggi famosi, dice di aver fondato un partito politico che sicuramente vincerà le prossime elezioni etc.).
• Sintomi neurovegetativi: sono manifestazioni tipiche dei quadri espansivi il ridotto bisogno di sonno, l'aumento dell'appetito, l'ipersessualità (e la promiscuità), l'innalzamento della soglia per il dolore, la ridotta sensibilità agli stimoli termici etc.
Gli Stati MistiCon la definizione stato misto si indicano una serie di quadri clinici caratterizzati dalla presenza contemporanea (cioè nelle stesso paziente e nello stesso momento) di sintomi di entrambe le polarità, depressiva e maniacale (espansiva).
Secondo Kraepelin, al quale si deve la loro descrizione e l'inquadramento nell'ambito dei disturbi dell'umore, le alterazioni alla base della malattia maniaco-depressiva sono riconducibili a 3 coppie di sintomi fra loro in antitesi:
• umore (può essere depresso o espanso)
• psicomotricità (può essere inibita o accelerata)
• ideazione (può essere rallentata o accelerata)
Quando queste coppie di sintomi si modificano nella stessa direzione avremo quadri di depressione o di eccitamento (mania); se, invece, si verifica una modificazione non omogenea (cioè quando una di queste coppie si trova in una fase opposta rispetto alle altre due), avremo uno dei sei possibili sottotipi di stato misto:
1. mania con furore: all'accelerazione ideativa ed all'agitazione psicomotoria (componenti eccitative) si associa umore depresso ed irritabile (componente depressiva)
2. depressione agitata: all'umore depresso ed all'ideazione rallentata e cristallizzata su contenuti depressivi (componenti depressive) fa riscontro l'agitazione psicomotoria (componente eccitativa)
3. mania improduttiva: all'umore euforico ed all'aumentata eccitabilità con improvvise reazioni di aggressività (componenti eccitative) si associa un rallentamento dei processi ideativi per cui il soggetto può avere difficoltà anche nella semplice comprensione delle domande oppure nel formulare le risposte (componente depressiva)
4. stupore maniacale: l'umore euforico (componente eccitativa) coesiste con il rallentamento dei processi ideativi e motori (componenti depressive)
5. depressione con fuga delle idee: all'umore depresso e al rallentamento motorio (componenti depressive) si associa accelerazione dei processi ideativi (componente espansiva)
6. mania con inibizione motoria: all'umore euforico ed all'accelerazione ideica (componenti eccitative) fa riscontro l'inibizione motoria (componente depressiva)
Accanto alle forme “classiche”, precedentemente descritte, esistono anche forme di stato misto “psicotiche”, caratterizzate cioè dalla presenza di manifestazioni deliranti (deliri di persecuzione, di riferimento, ipocondriaci, mistici etc.) e/o di fenomeni allucinatori, più spesso uditivi o visivi. Esse rappresentano una porzione cospicua degli stati misti, talora evolvono verso forme deliranti a decorso cronico ponendo così problemi rilevanti di diagnosi differenziale con i disturbi dello spettro schizofrenico.
Il decorso dei disturbi dell'umore
La caratteristica principale della malattia maniaco-depressiva è rappresentata dal suo decorso che vede l'alternarsi, nel tempo, di episodi depressivi, espansivi o misti intervallati da periodi di remissione, completa o parziale.
Questo aspetto è di fondamentale importanza nella pianificazione degli interventi terapeutici che dovranno essere rivolti non solo e non tanto alla risoluzione dell'episodio acuto (depressivo, maniacale o misto) quanto, soprattutto, alla prevenzione delle ricadute mediante terapie psicofarmacolgiche a base di “stabilizzanti” l'umore (sali di litio e farmaci anticonvulsivanti dotati di documentate proprietà profilattiche sulle ricadute della malattia maniaco-depressiva).
Sulla base del loro decorso i disturbi dell'umore vengono distinti in disturbi unipolari e disturbi bipolari. I disturbi unipolari comprendono quelle forme nelle quali le manifestazioni cliniche sono rappresentate esclusivamente da episodi della stessa polarità.
Nell'ambito del disturbo bipolare distinguiamo il Tipo I, caratterizzato, nel tempo, dall'alternarsi di episodi depressivi ed episodi maniacali oppure misti ed il Tipo II, in cui gli episodi depressivi si alternano ad episodi espansivi a tonalità attenuata (ipomaniacali) oppure si associano ad un'instabilità dell'umore di grado variabile, causata da alterazioni temperamentali che si manifestano sotto forma d'ipomania breve (durata da poche ore a 2-3 giorni), di ciclotimia o d'ipertimia.
Le forme bipolari Tipo IINonostante le forme bipolari Tipo II rappresentino il fenotipo più comune nell'ambito dei disturbi dell'umore esse, tuttavia, sono state studiate scarsamente, spesso non sono diagnosticate correttamente e solitamente sono anche mal gestite sul piano terapeutico.
Una gran parte della mancata diagnosi di disturbo bipolare Tipo II è riconducibile alle difficoltà di riconoscimento delle fasi espansive attenuate, ipomaniacali.
L'identificazione dell'ipomania rappresenta un punto cruciale nella definizione del disturbo bipolare Tipo II, ma sfortunatamente questa è una condizione difficile da diagnosticare e ancor più lo diventa se si utilizzano i criteri proposti dai manuali diagnostici internazionali la cui rigida applicazione fa sì che restino escluse dalla diagnosi le forme più comuni d'ipomania.
Poiché nell'ipomania non si riscontrano manifestazioni psicotiche e grave agitazione psicomotoria, il disturbo si manifesta prevalentemente con modificazioni comportamentali, potendosi così porre problemi di diagnosi differenziale con i disturbi di personalità (in particolare con il “borderline”).
Nell'ipomania infatti, ad aspetti positivi quali l'aumento della disponibilità d'energia, la creatività e l'estroversione (“aspetto solare” o “sunny side” dell'ipomania), se ne possono affiancare degli altri, negativi, come l'impulsività, l'aggressività, l'instabilità geografica, lavorativa, sentimentale, la tendenza alla promiscuità sessuale e all'uso di sostanze stupefacenti (“lato oscuro” o “dark side” dell'ipomania); queste ultime manifestazioni possono erroneamente orientare verso una diagnosi di disturbo di personalità, con notevoli conseguenze sul piano sia dell'approccio terapeutico che prognostiche.
Un'altra importante questione è quella attinente all'ipomania che si manifesta a seguito di trattamenti con antidepressivi e stimolati in genere. Gli studi prospettici hanno riportato concordemente che la maggior parte degli adulti con episodi ipomaniacali indotti da farmaci, nel prosieguo degli anni, tendono a sviluppare episodi ipomaniacali o maniacali spontanei; l'ipomania causata da farmaci sembra dunque rappresentare una variante del “pattern” bipolare II (che alcuni autori hanno indicato con il termine di bipolare Tipo III).
La diagnosi d'ipomania e la depressione bipolareLa pratica psichiatrica corrente sembra essere guidata da una concezione “depressocentrica” dei disturbi dell'umore infatti, negli ultimi 50 anni, l'interesse dei ricercatori, dei clinici e del pubblico si è centrato principalmente sulla diagnosi e sulla cura delle forme depressive mentre minore attenzione è stata dedicata all'individuazione ed al trattamento delle fasi espansive della malattia maniaco-depressiva.
Questa situazione potrebbe dipendere, almeno in parte, dalla grande disponibilità di farmaci antidepressivi efficaci, sicuri e maneggevoli, ma anche da fattori di ordine culturale che contribuiscono all'ipervalutazione della sintomatologia depressiva ed alla sottovalutazione di quella espansiva: ottimismo, dinamismo, iperattività, aumento dell'autostima, grandi energie lavorative ed estroversione sono considerate caratteristiche positive e “sane” mentre pessimismo, insicurezza, lentezza, scarsa fiducia nei propri mezzi, indecisione ed introversione sono giudicate negativamente ed identificate più facilmente come “patologiche”.
In considerazione del fatto che l'ipomania, per le sue stesse caratteristiche cliniche improntate a sensazioni di benessere, creatività, energia, ottimismo etc. conduce a richiedere un trattamento solo eccezionalmente, ne consegue che i pazienti con disturbo bipolare tipo II si rivolgono allo specialista psichiatra per altri problemi quali disturbi d'ansia (attacchi di panico), bulimia nervosa, abuso di alcol e sostanze o disturbi del controllo degli impulsi (gioco d'azzardo patologico) e, ultimi, ma non ultimi, per la comparsa di episodi depressivi (da diagnosticare correttamente come quadri di depressione bipolare in quanto s'inquadrano in una storia clinica caratterizzata anche dalla presenza di oscillazioni dell'umore opposte rispetto alla depressione).
L'individuazione degli episodi ipomaniacali dovrà essere quindi centrata su una ricerca retrospettiva molto attenta che dovrà tener conto del fatto che il paziente spesso non ha alcuna consapevolezza che quelli erano episodi di malattia: raramente, infatti, egli riconduce al disturbo dell'umore comportamenti e manifestazioni eccitative che interpreta piuttosto come segni di benessere.
Per un corretto inquadramento diagnostico saranno dunque necessari, oltre che l'abilità del clinico, l'apporto fornito dai familiari del paziente e da eventuali osservatori esterni che potranno fornire indicazioni (“indirette”) di grande utilità per formulare la diagnosi.
E' evidente che una diagnosi corretta di disturbo bipolare (e di depressione bipolare) sarà cruciale per le implicazioni terapeutiche che ne scaturiranno; si dovrà infatti dare la preferenza alle terapie stabilizzanti l'umore mentre, per quanto riguarda gli antidepressivi, dovranno essere impiegati con estrema cautela per il rischio, insito nel loro uso, di viraggi espansivi (maniacali) e di accelerazione dei cicli con conseguente peggioramento del decorso della malattia maniaco-depressiva stessa.
Cenni sulle modalità di trattamentoIl trattamento psicofarmacologico dei disturbi dell'umore è alquanto complesso. In linea generale, gli strumenti che abbiamo a disposizione comprendono:
• gli antidepressivi (dai più vecchi triciclici ed inibitori delle monoaminossidasi ai più recenti inibitori del reuptake della serotonina [SSRIs] o inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina [SNRIs])
• i neurolettici tipici e gli antipsicotici di nuova generazione (impiegati per il controllo delle fasi eccitative e/o per intervenire sulla sintomatologia psicotica eventualmente presente (deliri, allucinazioni)
• gli stabilizzanti dell'umore, che rappresentano la terapia d'elezione del trattamento sia “in acuto” che “profilattico” della malattia maniaco-depressiva (disturbo bipolare); fra i principali ricordiamo i sali di litio ed alcuni antiepilettici quali carbamazepina, oxcarbazepina, valproato, gabapentina, lamotrigina etc.
Al di fuori delle fasi più acute di malattia potranno essere consigliabili interventi psicoterapeutici ad impronta cognitivo-comportamentali oppure psicoterapie interpersonali brevi. Più recentemente sono stati elaborati modelli di psicoeducazione specifici sia per i pazienti con disturbo bipolare che per i loro familiari. Essi consistono di una serie di moduli (proposti nel corso di incontri settimanali) mediante i quali vengono spiegate le caratteristiche peculiari del disturbo bipolare quali le manifestazioni cliniche più comuni, le implicazioni che le diverse fasi di malattia (depressive, maniacali ed ipomanicali) possono avere sulla vita del soggetto e dei suoi familiari, quali sono i sintomi “d'allarme” che devono far pensare ad un possibile viraggio espansivo etc.
Questo tipo di procedura può essere un buon strumento da mettere nella disponibilità del paziente e dei suoi familiari; quest'ultimi potranno imparare a riconoscere con maggiore facilità i sintomi iniziali di un episodio depressivo ma, in particolare, quelli di una fase espansiva, essendo questi maggiormente subdoli ed insidiosi in ragione del fatto che si accompagnano a sensazioni di “pieno benessere” da parte del paziente, non avendo esso consapevolezza alcuna della sua fase espansiva.
Edited by *LorySmile* - 30/10/2008, 23:06
